Verwijsformulier

Wilt u een patiënt direct verwijzen naar HeartLife? Dat kan. Vult u onderstaand formulier in om ons de gegevens van de patiënt toe te sturen. Wij nemen dan zo snel mogelijk contact met uw patiënt op.

    Gegevens verwijzend arts

    Naam (huis)arts*

    E-mail (huis)arts*

    Gegevens over de patiënt

    Aanhef patiënt

    mevrouwde heeronbekend / wil niet zeggen

    Naam patiënt*

    Geboortedatum patiënt*

    Telefoonnummer patiënt*

    E-mail patiënt

    Reden van verwijzing

    Huidige medicatie

    Sluit zo nodig een bestand bij:

    Bent u een mens?*

    met * gemarkeerde velden zijn verplicht.

    HeartLife verwerkt deze gegevens volgens de richtlijnen AVG 2018.

    HeartLife heeft geen contracten afgesloten met zorgverzekeraars. Hoe hoog de vergoeding van een zorgverzekeraar precies is, is afhankelijk van de betreffende polis. Het is dus goed mogelijk dat dat patiënt zelf ook een bedrag betaalt. Adviseer patiënten zich goed te laten informeren door hun zorgverzekeraar.

    Contact Us

    We're not around right now. But you can send us an email and we'll get back to you, asap.