Verwijsformulier

Wilt u een patiënt direct verwijzen naar HeartLife? Dat kan. Vult u onderstaand formulier in om ons de gegevens van de patiënt toe te sturen. U ontvangt van ons automatisch een bevestiging.

Gegevens verwijzend arts

Naam (huis)arts*

E-mail (huis)arts*

Gegevens over de patiënt

Aanhef patiënt
mevrouwde heeronbekend / wil niet zeggen

Naam patiënt*

Geboortedatum patiënt*

Telefoonnummer patiënt*

E-mail patiënt

Reden van verwijzing

Huidige medicatie

Sluit zo nodig een bestand bij:

met * gemarkeerde velden zijn verplicht.

HeartLife verwerkt deze gegevens volgens de richtlijnen AVG 2018.

HeartLife heeft geen contracten afgesloten met zorgverzekeraars. Hoe hoog de vergoeding van een zorgverzekeraar precies is, is afhankelijk van de betreffende polis. Het is dus goed mogelijk dat dat patiënt zelf ook een bedrag betaalt. Adviseer patiënten zich goed te laten informeren door hun zorgverzekeraar.